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急性めまいの診断プロセス

監修:平塚共済病院
神経内科 部長/脳卒中センター長 城倉 健 先生

「めまい」は日常診療の中でよく遭遇する疾患です。めまい疾患の大半は末梢性めまいですが、その一部に、脳卒中などの中枢性疾患に起因するめまい(中枢性めまい)があります。そのため、初診では中枢性めまいと末梢性めまいの鑑別が重要となります。
ここでは、急性発症しためまい患者さんの鑑別診断について解説します。

急性めまいに対しては中枢性めまいの可能性を念頭におき、下図のような流れで診断を進めます。

診断流れ

Step1 問診と診察   (脳幹と小脳上部の脳卒中をスクリーニング)

問診
・手や足、顔面の動きにくさやしびれ感
・ろれつが回らない(構音障害)
・ものが二重に見える(複視)
診察
・指標の追視
・構音障害のチェック(「パタカ」の繰り返し)
・Barré徴候の確認
・反復拮抗運動または指鼻試験の確認

上記より、

めまい以外に明らかな神経症候あり

脳卒中(脳幹、小脳上部の障害)・・・画像検査の実施、神経内科・脳神経外科・脳卒中科へ

強いめまいを訴えているにもかかわらず、めまい以外の神経症候がないか、診察範囲では不明

末梢性めまい(疑い)・・・Step2頭位眼振・頭位変換眼振検査の実施

Step2 頭位眼振・頭位変換眼振検査  (頻度の高い末梢性疾患をスクリーニング)

右後半規管型BPPV
【右後半規管型BPPV】

患側を下にした懸垂頭位への変換で、患側に
向かう回旋性眼振を認める。(懸垂頭位での回旋性眼振)
眼振消失後、坐位に戻すと逆向きの回旋性
眼振が出現する。

右外側半規管型BPPV(半規管結石症)
【右外側半規管型BPPV(半規管結石症)】

右向きで右向き眼振、左向きで左向き
眼振を認める。
(方向交代性下向性眼振)
患側下頭位でより強い眼振となる。

右外側半規管型BPPV(クプラ結石症)
【右外側半規管型BPPV(クプラ結石症)】

右向きで左向き眼振、左向きで右向き
眼振を認める。
(方向交代性上向性眼振)
健側下頭位でより強い眼振となる。

右前庭神経炎
【右前庭神経炎】

頭位によらず、患側から健側へ向かう水平性眼振を
認める。(方向固定性水平性眼振)

Step3 起立・歩行のチェック  (小脳下部の脳卒中をスクリーニング)

起立・歩行障害あり(体幹失調)

脳卒中(小脳下部の障害)・・・画像検査の実施、神経内科・脳神経外科・脳卒中科へ

起立・歩行障害なし

その他のめまい・・・要経過観察

以上のような流れで、効率的な診断を進めていきます。
脳卒中に伴うめまいは多くの場合、急性発症するため、激しい回転性のめまいを訴えることが少なくありません。一方で、良性発作性頭位めまい症であっても、持続的な浮動感を訴えて来院する患者さんもいます。めまいの性状を回転性か浮動性かに分け、回転性を末梢性めまい、浮動性を中枢性めまいとみなすと、誤りを犯す危険性が高くなりますので、まずは、めまいに伴う随伴症状をチェックすることが重要です。
「脳卒中が疑わしい場合」とは、脳卒中の危険因子(高血圧や糖尿病、肥満、喫煙、心疾患など)を複数持つ患者さんが急性めまいで来院した場合などをさします。

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